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協会けんぽ生活習慣病予防健診
お申し込みフォーム

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生活習慣病予防健診お申し込みフォーム

必要事項をご記入のうえ、送信ボタンをクリックしてください。内容確認後、1週間以内にご連絡申し上げます。
1週間を過ぎても連絡のない場合は、お手数ですがお問い合わせください。

    当協会での受診歴必須
    受診希望施設必須
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    フリガナ必須
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    生年月日

    年 月 日

    性別
    性別
    電話番号
    (携帯電話可)必須

    お電話がつながりやすい時間帯

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    事業所名必須
    保険者番号必須※半角数字でご入力ください
    保険証の記号必須※半角数字でご入力ください
    保険証の番号必須※半角数字でご入力ください
    受診第1希望月※半角数字でご入力ください
    令和 年 月
    受診第2希望月※半角数字でご入力ください
    令和 年 月
    受診第3希望月※半角数字でご入力ください
    令和 年 月
    ご希望の曜日

    実施日は、健診センター（灘区）月～金　　健康ライフプラザ健康センター（兵庫区）火～金・第2.4土、第1.3日です。

    受診項目

    ※付加健診対象者は、40.45.50.55.60.65.70歳の方

    胃部検査

    省略する場合の理由

    ※胃カメラを選択される場合は、5,500円（税込）の差額料金が必要です。

    婦人科検診
    その他の検査

    別途費用がかかります。その他検査をご希望の場合は下記をチェックいただき、ご希望の検査をお選びください。

    その他の検査について詳細はこちら

    健康ライフプラザ健診センターのみ実施

    健診センターのみ実施

    問診票等送付先必須

    結果送付先必須

    支払方法必須

    領収書の宛名

    後日請求をご希望の方は、請求書の送り先をご入力ください。

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    ファックスでの申込は、「生活習慣予防健診申込・受付表」を印刷し、以下ファックス番号までお送りください。

    生活習慣予防健診申込・受付表
    健診センター（灘区）

    FAX078-855-2731

    健康ライフプラザ健診センター（兵庫区）

    FAX078-652-5211

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